Hematologija: galimybė gyventi pasitikint šiuolaikine medicina

Išgirdus diagnozę – kraujo liga, o dar baisiau – leukemija, išsigąsta ne tik ligonio artimieji. Nejauku pasidaro ir medikams, kuriems kartu su pacientu teks bandyti įveikti negailestingą ligą. O ji nesirenka. Statistika liudija, kad mirtis negailestingai “nuskina” pačius gležniausius – mūsų vaikus, kuriems ypač reikalinga moderni onkohematologinių ligų diagnostikos bazė, šiuolaikinis gydymas ir, neabejotinai, laiku suteikta reabilitacija.

 

Rodos, vaistų kraujo ligoms gydyti yra pakankamai. Laboratorijose kasdien nenutrūkstamai atliekami tūkstančiai tyrimų. Tik hematologai kartu su savo sunkiai sergančiais pacientais tegali apgailestauti, kad kaulų čiulpų transplantacijų perspektyva Lietuvoje dėl milžiniškų lėšų poreikio taip ir gali likti tik maža vilties sala sostinėje. Viltimi vaikams ir, deja, toli gražu ne visiems suaugusiems ligoniams, kuriems tokios operacijos galėtų kokybiškai prailginti gyvenimą.

Pasak Respublikinės Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės (RVUVL) Pediatrijos klinikos Onkohematologijos skyriaus vedėjo gydytojo Aleksandro Savino, Lietuvoje vaikų sergamumas leukemija yra vidutiniškai 3-3,4/100 tūkst. vaikų – toks vidurkis yra ir Europoje. Lietuvoje kiekvienais metais registruojama apie 100 naujų vaikų onkohematologinių ligų atvejų. Sergamumas didžiausias Šiauliuose, Vilniuje, Klaipėdoje bei šių miestų apskrityse.

 

Apie 80 proc. vaikų gydoma Vilniuje, likusieji – Kaune.

 

2000-2001 m. 95,6 proc. ūmine limfoblastine leukemija sergančiųjų vaikų pasiekta remisija. Tai Europos lygio pasiekimas. Dar prieš 20 metų limfoblastinė leukemija buvo mirtina diagnozė, o 2000 m. iš 28 atvejų tik vienas baigėsi mirtimi. 2002 m. iš viso mirė 17 onkohematologinėmis ligomis sirgusių vaikų. Apie 50 proc. pacientų, gydomų nuo ypač sunkios ligos – mieloblastinės leukemijos, pasiekiama remisija. Likusieji 50 proc. miršta.

 

Pasak VUL Santariškių klinikų Hematologijos skyriaus vadovo docento Jono Balsio, kasmet apie 800 suaugusiųjų Lietuvos gyventojų suserga įvairiomis kraujo sistemos neoplazijomis (KSN). Per pastaruosius penkerius metus sergamumas daugeliu KSN nekito, išskyrus limfomas.

 

2002 m. sergančiųjų ypač padaugėjo. Ūminėmis leukemijomis (limfoblastinėmis ir mieloblastinėmis) per metus suserga apie 140 žmonių, iš jų trečdalis – darbingo amžiaus.

 

Kauno medicinos universiteto Hematologijos klinikos vadovė docentė Rasa Griniūtė teigė, kad suaugusiųjų hematologai šiandien dažniausiai susiduria su ūminėmis leukemijomis, piktybinėmis limfomomis. Taip pat tenka gydyti pacientus, sergančius hemofilija, geležies stokos arba megaloblastine mažakraujyste, sunkiai kraujuojančius ligonius ir kitų kraujo ligų kamuojamus pacientus. Klinikoje gydomi ir ligoniai, sergantys limfadenopatijomis, krešėjimo sistemos patologija, trombocitopatijomis, taip pat kai kuriomis retomis piktybinėmis kraujo ligų formomis.

Respublikinės Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Pediatrijos klinikos Onkohematologijos skyriuje yra 40 lovų. Pasak gyd. A.Savino, tai vienintelis skyrius Lietuvoje, kuriame gydomi vaikai, sergantys įvairiomis onkohematologinėmis bei kitomis hematologinėmis ligomis. Šiame skyriuje dirba 9 gydytojai hematologai. Vaikus konsultuoja psichologas.

 

Tuo tarpu Kaune yra vienintelė KMU Hematologijos klinika, kurioje gydomi pacientai iš viso Kauno krašto ir net respublikos. Čia dirba 9 kraujo ligų specialistai (2 vaikų hematologai). Vienas gydytojas hematologas dirba Kauno onkologijos ligoninėje. Kauno krašte iš viso dirba 9 hematologai.

 

“Vienas onkohematologijos centras 1,5 mln. gyventojų – tokia pasaulinė praktika. Vargu ar pamatuotas ketinimas steigti naują centrą Kaune, įvertinant dabartines sveikatos priežiūros finansavimo galimybes”, – svarstė vilniečiai onkohematologai.

KMUK hematologijos kabinete ambulatoriškai pernai buvo konsultuota 6080 pacientų, sergančių įvairiomis kraujo ligomis. Tačiau pastebėta, kad dažniausiai ambulatoriškai tenka konsultuoti įvairios kilmės mažakraujyste sergančius pacientus.

 

2002 m. į KMU Hematologijos kliniką buvo stacionarizuotas 931 ligonis. Apskritai hospitalizuojama apie 20 proc. į poliklinikos hematologus besikreipiančių pacientų.

 

Dėl lėšų tyrimams ribojimo į tretinio lygio stacionarą atsiunčiama ligonių, kuriems neatlikti biocheminiai tyrimai.

 

“O juk dauguma pirminės grandies įstaigų turi geresnius analizatorius nei mes”, – pastebi universitetinių ligoninių hematologai. Vieniems manant, kad šie tyrimai – neva tretinio lygio paslauga, kitiems – kad pirminio, keblioje padėtyje atsiduria universitetinės klinikos medikai.

Respublikinės Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Pediatrijos klinikos Onkohematologijos skyriuje 2002 m. iš viso buvo hospitalizuoti 1385 pacientai. Iš jų – 90 proc. sergančiųjų hematologinėmis ligomis.

 

2002 m. Onkohematologijos skyriuje pirmą kartą buvo gydyta: nuo ūminės limfoblastinės leukemijos – 16 vaikų, mieloblastinės leukemijos – 4, Hodžkino ir kitų limfomų – 11, nefroblastomų – 6, rabdomiosarkomos – 2, neuroblastomos – 8, kaulų navikų – 2, Langerhanso ląstelių histiocitozės – 7, Vilebrando ligos – 1.

 

“Šie skaičiai gali pasirodyti labai maži, – tikslino gyd. A.Savinas. – Tačiau mūsų ligoniukai per metus gydosi po keletą kartų – atvyksta net po 8-9 kartus per metus”.

 

Taip pat skyriuje gydomi sergantieji mažakraujyste, limfadenitais, trombocitopenija, hemoraginiu vaskulitu. Šios ligos sudaro apie 10 proc. viso skyriaus kontingento.

 

Tuo tarpu VUL Santariškių klinikos Hematologijos skyriuje iš viso dirba 10 gydytojų. Skyrių sudaro du poskyriai: 40 lovų Bendrosios hematologijos ir 10 lovų Kaulų čiulpų transplantacijos bei intensyvaus hemoblastozių gydymo poskyris. Iš viso 2002 m. skyriaus stacionare gydyta 1440 ligonių, ambulatoriškai konsultuota 10 312 pacientų.

 

Pernai Hematologijos skyriuje nuo ūminės limfoblastinės leukemijos gydyta 6 proc. pacientų (atitinkamai Kaulų čiulpų transplantacijos ir intensyvaus hemoblastozių gydymo poskyryje – 18,9 proc.); ūminių nelimfoblastinių leukemijų – 9 proc. (23 proc.); Hodžkino limfomos – 8 proc. (13,5 proc.); kitų limfomų – 23 proc. (24 proc.); kitų hemoblastozių – 29 proc. (8 proc.); donorų – 1 proc. (6,7 proc.).

 

Hematologijos skyrius ir konsultacijų poliklinikos hematologijos kabinetas teikia specializuotą pagalbą visos Lietuvos hematologiniams ligoniams. 1996 m. pradėtas programinis ūmine leukemija sergančiųjų gydymas didelėmis folio rūgšties antimetabolito – metotreksato dozėmis ir didelėmis pirimidinų analogo – citozaro dozėmis. Iš viso, pasak doc. J.Balsio, didelėmis metotreksato ir citozaro dozėmis gydyta daugiau kaip 100 ligonių.

 

Be to, 1998 m. pradėtas ląstelių fenotipavimas tėkmės citometrijos metodu ir onkohematologinių ligų diagnostika pakilo į kokybiškai naują lygį. Labai reikšminga diagnostikai buvo ir trepanobiopsijos metodika.

 

Skyriuje pradėta gydyti mažų mėlynųjų ląstelių piktybinių navikų ligų grupė. Taikomos labai didelės citostatikų dozės. Pasveiksta iki 80 proc. pacientų. Specialistai yra pasirengę gydyti retesnes ligas, tokias kaip Evingo sarkoma. Tam reikia papildomai apie 300 tūkst. Lt per metus.

 

Tuo tarpu KMU Hematologijos klinikos 30 lovų stacionare pernai daugiausiai gydyta suaugusiųjų pacientų, sirgusių piktybine limfoma, – 169. Sirgusiųjų daugine mieloma – 129, lėtine limfoleukemija – 123, ūmine leukemija – 89, Hodžkino liga – 68, lėtine mieloleukemija – 23. Vidutiniškai stacionaro lovadienis yra 11,6 dienos.

Onkologinėmis kraujo ligomis sergantys pacientai yra gydomi ilgiau. Tačiau ir ligoniams, ir specialistams į pagalbą atėjo 2002 m. kovo 1 d. duris atvėręs KMUK Chemoterapijos dienos stacionaras, kuriame vien tik iki metų pabaigos gydėsi 328 onkohematologinėmis ligomis sergantys ligoniai. Daugiausia šio stacionaro lankytojų yra piktybine limfoma sergantys pacientai – jų 2002 m. gydėsi 94. Sergančiųjų mielomine liga – 91, lėtine limfoleukemija – 90, Hodžkino liga – 34. Chemoterapijos dienos stacionaro hematologinio ligonio lovos užimtumo vidurkis yra 1,8 dienos. Dienos stacionare su kitų specialybių kolegomis darbuojasi ir 4 gydytojai hematologai.

 

Dienos stacionaro perspektyvai pritarė ir gyd. A.Savinas, teigęs, kad apie 40 proc. RVUVL Pediatrijos klinikos Onkohematologijos skyriaus mažųjų ligonių visiškai pakaktų dienos stacionaro paslaugų.

 

“Jie atvyksta arba vaistų susileisti, arba pasitikrinti. Tačiau vertinant sveikatos būklę jiems reikia atlikti sudėtingus tyrimus, todėl kol kas, kol rengiamasi skyriaus rekonstrukcijai bei SAM dar nepatvirtino dienos stacionaro įkainių, tenka šias paslaugas teikti stacionare”, – sakė vaikų hematologas.

 

Pasak Respublikinės Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Pediatrijos klinikos Onkohematologijos skyriaus docentės Linos Ragelienės, skyriaus specialistų skaičiavimais, kuriuos jie atliko SAM atstovų prašymu, vienos dienos paslaugos kainuoja apie 400-500 Lt: citostatikų infuzijos, vaistų į stuburo kanalą leidimas, eritrocitų masės transfuzija, tyrimai. Tai trunka kelias valandas. Tačiau įkainių tvirtinimas trunka jau keletą metų, o tokie ligoniai ir toliau gydomi bendrame stacionare – lietuviškas “taupymas”!

 

“Daliai pacientų teikiant paslaugas Dienos stacionare tikimasi per metus sutaupyti iki 300 tūkst. Lt. 2002 m. citostatikams iš TLK gauta 700 tūkst., šiemet planuojama 800 tūkst. Lt. Kartu su dienos stacionaro lėšomis išlaidos vaistams sieks apie 1 mln. litų. Be centralizuotai perkamų citostatikų būtume nublokšti į chemoterapijos pradžią”, – savo ruožtu teigė doc. J.Balsys.

 

Baziniams citostatikams įsigyti šių lėšų pakaks. Tačiau ar to pakanka pacientams? Ar jiems netenka gydymuisi skirti savo santaupų? Į šį klausimą doc. J.Balsys atsakė: “Palyginkime: vaikų hematologijai skiriama apie 2 mln. Lt per metus. Tuo tarpu suaugusiesiems – perpus mažiau, nors vaikų serga penkis kartus mažiau, ir jų kūno masė tris kartus mažesnė. Manau, mažiausiai penkis kartus daugiau lėšų turėtų būti skiriama suaugusiesiems gydyti”.

Pasak VUL Santariškių klinikų Hematologijos skyriaus vedėjo doc. J.Balsio, onkohematologinių ligų, kaip ir solidinių navikų, galutinės diagnozės yra ne klinikinės, o morfologinės. Onkologai negalėtų dirbti be patologų. Valstybiniame patologijos centre atliekami visi tiksliai diagnozei nustatyti būtini tyrimai, tarp jų ir imunomorfologiniai, be kurių šiandien tiksli atskirų nozologijų kraujo sistemos neoplazijų diagnostika neįsivaizduojama. Ne mažiau svarbūs ir citogenetiniai bei molekulinės genetikos tyrimai, leidžiantys daugeliu atvejų absoliutinti diagnozę, įvertinti prognozę ir konstatuoti biologinį pasveikimą. Citogenetiniai tyrimai Genetikos centre jau atliekami pagal svarbiausias medicinines indikacijas, o BCR/ABL patogeniniai genai nustatomi jau ir molekulinės genetikos metodais. Jau beveik penkerius metus galime taikyti tėkmės citometrijos metodą limfomų ir ūminių leukemijų diagnostikai.

 

“Nekantriai laukiame, kada tėkmės citometrijos, citogenetiniai ir molekulinės genetikos metodai bus pritaikyti vertinant ligonio būklę po didelių dozių chemoterapijos ir kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacijos”, – sakė doc. J.Balsys.

 

KMU Hematologijos klinika naudojasi visa reikalinga diagnostikos priemonių baze. Veikia klinikinė, biochemijos, imunologijos laboratorijos.

 

KMU Hematologijos klinikoje įdiegti specialūs kraujo krešėjimo tyrimai, taikomi intensyvūs hemoblastozių gydymo būdai.

 

Kraujo ligų diagnostikai KMU Hematologijos klinikoje naudojami moderniausi tyrimo metodai: radiologinė, echoskopinė diagnostika, kompiuterinė bei magnetinio rezonanso tomografijos, tėkmės citometrija.

 

KMU Patologijos klinikos hemopatologai dirba kraujo ligų morfologinės ir imunohistocheminės diagnostikos srityje.

Pasak doc. L.Ragelienės, Lietuvoje – mažos šeimos, todėl donorų paieška yra labai sudėtinga. Donorų registro ir kaulų čiulpų banko steigimas Lietuvoje – tai ne tik donorų-savanorių atranka. Reikia papildomų lėšų tokio banko aparatūrai bei akreditacijai. Kol to nėra, neįmanoma įsijungti į tarptautinio banko veiklą, kol nėra ką pasiūlyti bankui mainais, tenka mokėti pinigus. Šiuo metu, kai nėra galimybės šeimos nariams ar artimiesiems tapti donorais, jų Lietuvos vaikams parenka kolegos iš Lenkijos, galintys naudotis Europos kaulų čiulpų banko paslaugomis. Tokiais atvejais transplantacijos atliekamos Vroclavo universitetinėje vaikų klinikoje. Ten jau atliktos transplantacijos septyniems Lietuvos vaikams, visos – sėkmingai. Nė vienam pacientui transplantacijos operacija nebuvo atlikta šeimos lėšomis. Visi valstybės remiami.

 

“Kol kas problemų dėl finansavimo neturime. Labai vargstame be citogenetinių tyrimų. Jie svarbūs ne tik onkohematologinių ligų diagnostikai, be jų donorų parinkimas kaulų čiulpų transplantacijai nėra pakankamai aukšto lygio”, – teigė doc. L.Ragelienė.

“Laiku aprūpinti vaistais yra labai svarbu. Deja, pasitaiko atvejų, kai vaistų pritrūkstame. Tačiau skųstis neturėtume. Gydome IV kartos antibiotikais cefalosporinais, naujais preparatais nuo vėžio, citokinais, preparatais nuo grybelio”, – teigė gyd. A.Savinas.

 

Be to, veikia programa “Aprūpinimas vaistais, skirtais vaikų onkohematologijai”. Šiemet skirta 2,2 mln. Lt vaistams (visai pediatrinei onkohematologinei pagalbai Lietuvoje). Didžioji jų dalis – apie 2 mln. Lt – tenka RVUVL Pediatrijos klinikos Onkohematologijos skyriaus pacientams gydyti. Vidutiniškai vieno paciento, sergančio ūmine limfoblastine leukemija, gydymas kainuoja apie 50 tūkst. Lt.

 

Lietuvoje onkohematologinė terapija nesiskiria nuo Vakarų standartų, vadovaujamasi Tarptautinės pediatrų draugijos rekomendacijomis.

 

“Vaistai – prieinami, tik kartais būna problemų dėl jų tiekimo. Bet dar nebuvo atvejo, kad labai ieškodami jų nerastume. Būta sudėtingų situacijų su vaistais, kurie yra retesni. Jei jie dar ir nebrangūs bei reikalingi vos keliems ligoniams – būna, nors ir kompensuojami, bet firmos jų neperregistruoja. Mes norėtume būti tik gydytojai, o ne raštininkai ir organizatoriai. Užuot buvę prie ligonio lovos, turime rašyti raštus, rūpintis, kad vaisto atvežtų. Belaukiant kartais gali jo ir nebeprireikti…” – sakė doc. L.Ragelienė.

 

Kalbėdama apie vaistus suaugusiųjų hematologinėms ir onkohematologinėms ligoms gydyti, doc. R.Griniūtė teigė, kad šiuo metu ir ambulatoriškai, ir stacionare gydomiems ligoniams vaistų užtenka, jų pasirinkimas yra pakankamas.

 

“Ypač patogus yra onkologinėmis kraujo ligomis sergančių pacientų aprūpinimas vaistais, nes kompensuojamųjų vaistų jie atsineša į KMUK įsikūrusį Chemoterapijos dienos stacionarą. Vaistai tokiems ligoniams paprastai yra kompensuojami 100 proc. Tokiu lygiu kompensuojamųjų vaistų hematologijoje yra dauguma. Kitiems mūsų ligoniams medikamentai yra kompensuojami 80 ir 50 proc.”, – aiškino doc. R.Griniūtė.

 

Šiuo metu, pasak doc. R.Griniūtės, už vieną onkohematologinį ligonį, kuriam skiriama chemoterapija, TLK moka 1700 Lt. Tuo tarpu terapiniam hematologiniam ligoniui TLK skiria 1050 Lt.

 

2002 m. VUL Santariškių klinikų Hematologijos skyriuje vieno ligonio intensyvi chemoterapija kainavo vidutiniškai 7320 Lt., iš jų medikamentams ir medicininėms priemonėms skirtas 5521 Lt.

 

Pasak doc. J.Balsio, šiandien Lietuvoje dar nėra labai veiksmingų per pastarąjį dešimtmetį sukurtų biologinių vaistų nuo vėžio. Jų kainos – “astronominės”, juos įdiegti į praktiką bus labai sudėtinga.

 

“Pavyzdžiui, Lietuvoje nėra arseno trioksido, kurio gydymo kursas kainuoja apie 75 tūkst. litų ir kurio teigiamas poveikis gydant atsinaujinusią ūminę promielocitinę leukemiją pasireiškia 80 proc. atvejų. Neturime efektyvių vaistų, kurie padarė perversmą gydant sergančiuosius lėtinėmis limfoleukemijomis. Tokių vaistų reikėtų per 200 ligonių. Itriu žymėtas monokloninis antikūnas CD20 padeda pasiekti remisiją sergantiesiems limfocitine leukemija. Itris spinduliuoja ß daleles, ligoniai gali gydytis ambulatoriškai ir nėra pavojingi aplinkai. Vakarų Europoje ir Šiaurės Amerikos šalyse šie vaistai vartojami jau dešimt metų, tačiau mums jie neįperkami”, – apie medikamentinį gydymą pasakojo doc. J.Balsys.

 

Gyd. I.Trociukas prisiminė, kad prieš 10 metų ūminės leukemijos apskritai nebuvo gydomos.

 

“Pradėjus finansuoti remisiją užtikrinantį gydymą galima tikėtis, kad apie 60 proc. sergančiųjų pasveiks. Gydant sergančiuosius Hodžkino limfomomis apie 90 proc. atvejų pasiekiama remisija. Daliai pacientų liga recidyvuoja, bet tada jau galima taikyti autologinę transplantaciją ar kitus metodus. Ne Hodžkino agresyvių limfomų gydymo rezultatas – apie 60-70 proc. atvejų pasiekiama remisija, tarp jaunesnio amžiaus pacientų, sergančių ūminėmis leukemijomis (mioblastinėmis ir limfoblastinėmis), – apie 80 proc. remisijos atvejų. Tai pasaulinio lygio pasiekimai”, – džiaugėsi kaulų čiulpų transplantacijos specialistas.

Reabilitacija svarbi ir vaikams, ir suaugusiesiems, sergantiems onkohematologinėmis ligomis. Tačiau vaikams ji yra net gyvybiškai būtina.

 

“Onkohematologinių ligoniukų reabilitacija turėtų veikti, tačiau įstaigos, į kurias iki šiol siųsdavome savo pacientus – Nemenčinės reabilitacijos ligoninė bei “Aušveita” Trakų rajone – uždarytos. Mūsų vaikai liko be reabilitacijos, o ji yra būtina, – akcentavo gyd. A.Savinas. – Utenos reabilitacijos ligoninėje teikiamos paslaugos tik sergantiesiems artropatine hemofilija. Paprastai kitų reabilitacijos įstaigų ar sanatorijų administracijos vengia mūsų ligonių. O juk išgyvenamumas, pavyzdžiui, sergančiųjų leukemija, šiuo metu siekia per 80 proc. Lietuvoje penkerius metus ir ilgiau gyvena per 150 vaikų, kai kurie jų augina savo sveikus vaikus. Reabilitacijos klausimą būtina spręsti”.

Kraujo ligų diagnostikos ir gydymo algoritmai kol kas nėra patvirtinti SAM. Tačiau šalies hematologai savo darbe vadovaujasi Europos hematologijos bei onkologijos specialistų parengtomis metodinėmis rekomendacijomis. Taip pat pasitelkiami ir tarptautiniu mastu priimti hematologijos diagnostikos ir gydymo algoritmai.

 

Pasak Lietuvos hematologų draugijos pirmininko gydytojo Artūro Slobino, algoritmai, kuriais savo darbe vadovaujasi hematologai, yra tikrai aukšto lygio. Tačiau akivaizdžiai visavertį diagnostikos ir gydymo standartų naudojimą riboja ne hematologų nuomonė, bet turimos lėšos.

 

“Hematologinių ligų diagnostikos ir gydymo standartai, kuriais vadovaujasi kolegos Europoje ir pasaulyje, negalėtų būti visiškai įgyvendinti Lietuvoje dėl lėšų stygiaus”, – konstatavo gyd. A.Slobinas.

Šiuo metu Lietuvoje yra 40 hematologijos specialistų. Tačiau, pasak gyd. A.Slobino, realus šalies hematologų poreikis butų dvigubai didesnis.

 

“Dalis gydytojų hematologų turi dirbti laboratorinį darbą kaulų čiulpų transplantacijų srityje, kita dalis kraujo ligų specialistų bent dalį savo darbo turėtų skirti mokslui, ko šiandien praktiškai nevyksta, nes hematologai labai užsiėmę klinikiniu darbu”, – teigė gyd. A.Slobinas.

 

Gydytojai hematologai yra rengiami dvejų metų specialybės rezidentūroje. Norintieji tapti vaikų hematologais studijuoja dvejus metus trunkančioje tretinėje rezidentūroje. Nuo 2001 m. į Kauno medicinos universiteto specialybės rezidentūrą

 

įstojo du būsimieji hematologai. Vilniaus universitete šiuo metu studijuoja viena būsimoji gydytoja hematologė. Taigi didelio susidomėjimo šia specialybe kaip ir nėra. Lietuvos kraujo ligų specialistai jau šiandien yra rengiami atsižvelgiant į ES rekomendacijas