Veniniai kateteriai

Veninių kateterių panaudojimas, įvedant juos į didžiąsias venas, pasitvirtino kaip labai veiksmingas intensyviosios terapijos metodas. Naudojant veninius kateterius, išvengiama daugkartinio venų ieškojimo bei badymo. Kateterio pagalba vaistai patenka tiesiai į centrinę kraujotaką, kur greitai ištirpsta ir pasiskirsto organizme.

 

Vaikams dažniausiai naudojami trijų rūšių kateteriai – išoriniai, poodiniai ir periferiškai įvesti centriniai kateteriai.

Išorinis kateteris yra ilgas, lankstus vamzdelis, kurio vienas galas įvedamas į dešinįjį prieširdį, o kitas galas lieka krūtinės ląstos išorėje. Vamzdelis driekiasi po krūtinės oda ir netoli raktikaulio patenka į vieną iš didžiųjų kaklo venų, kurios spindžiu pasiekia širdį. Kadangi chemoterapiniai vaistai, kraujo komponentai ir IV skysčiai leidžiami į kūno išorėje esantį vamzdelio galą, vaikas nejaučia skausmo. Kraujo mėginius klinikiniam kraujo tyrimui (KKT) ar biocheminiams tyrimams taip pat galima paimti per kateterį. Kasdien prižiūrint, išorinį kateterį galima palikti toje pačioje vietoje gana ilgą laiką.

 

Išoriniai kateteriai įvedami taikant bendrąją nejautrą. Kai vaikas užmigdomas, chirurgas padaro du mažus pjūvius: vieną – arti raktikaulio, virš taško, kur kateteris pateks į veną, o kitą – krūtinės ląstos srityje, kur kateteris išeis iš kūno. Kad kateteris neišslystų, šioje vietoje jis prisiuvamas prie odos. Aplink kateterį, ties ta vieta, kur jis išeina į paviršių, yra sintetinė manžetė, į kurią įauga kūno audiniai. Tai taip pat prilaiko kateterį ir padeda apsaugoti nuo infekcijos. Kuomet užgyja žaizdelės, kateteris vaiko aktyvumo beveik neriboja.

 

Norint apsisaugoti nuo infekcijos ir krešulių susidarymo, svarbi rūpestinga išorinio kateterio priežiūra. Vietą, kur kateteris išeina iš kūno, reikia dažnai (kas antrą dieną ar bent kas savaitę) valyti, ant jos uždėti ir priklijuoti naują sterilų tvarstį. Kai kuriuose vaikų onkologijos centruose, aplink kateterį jo išėjimo vietoje uždedami maži antibiotikais impregnuoti diskai. Reikia dažnai tikrinti, ar ši vieta nėra paraudusi, patinusi arba šlapiuojanti. Norint išvengti krešulių susidarymo, tėvai ir vyresni vaikai mokomi praplauti kateterį heparino tirpalu. Įvairios įstaigos laikosi skirtingų rekomendacijų, kokiu dažniu tai turėtų būti atliekama. Ligoninės slaugytojos apmoko tėvus ir vaikus, kaip prižiūrėti kateterį.

 

Svarbiausios komplikacijos naudojant išorinį kateterį – infekcija (kraujyje arba įvedimo vietoje) ir krešulių susidarymas pačiame kateteryje ar kraujagyslėje, į kurią jis įvestas. Kateterio persilenkimas, pajudėjimas iš vietos arba išorinės kateterio dalies lūžis pasitaiko rečiau.

 

Net ir geriausiai prižiūrint, infekcijos pavojus vaikams su išoriniu kateteriu yra gana didelis, ypač jei kraujo tyrimo rodikliai ilgą laiką būna žemesni nei norma. Dažnai praplaunant išorinį kateterį padidėja tikimybė, jog į jį pateks bakterijos. Daugelį infekcijų sukelia natūrali vaiko mikroflora, t.y. bakterijos patenkančios nuo odos, iš burnos ar virškinamojo trakto. Per kateterį jos patenka į kraujotaką. Dažniausias sukėlėjas – tai ant odos gyvenanti bakterija, vadinama Staphylococcus epidermidis (odos stafilokokas), tačiau taikant chemoterapiją ir kiti mikrobai gali sukelti infekcijas.

 

Infekcija įtariama, jei temperatūra viršija 38,5°C, parausta, patinsta oda ties kateterio įvedimo vieta ar skauda kateterio srityje. Norint nustatyti ligos sukėlėją kraujas paimamas iš kateterio ir atliekamas pasėlis. Gydymas pradedamas, kai tik įtariama infekcija, ir baigiamas, kuomet sužinoma, jog pasėlio atsakymas neigiamas. Jei pasėlis teigiamas, gydymas dažniausiai tęsiasi 10-14 dienų. Paprastai gydymas antibiotikais yra veiksmingas, tačiau kai kurie mikroorganizmai ant kateterio sugeba sudaryti bakterinę plėvelę, kurios neįmanoma sunaikinti, dėl šios priežasties kateterį tenka šalinti. Kai kurie gydytojai reikalauja, kad antibiotikais gydomas vaikas būtų guldomas į ligoninę, tuo tarpu kiti leidžia gydytis namie. Jei infekcija nepasiduoda gydymui, kateteris turi būti ištrauktas.

 

Nepaisant kasdienės priežiūros, kai kada išoriniai kateteriai užsikemša ar užkreša. Jei kateteris užsikemša kraujo krešuliu, jį galima praplauti vaistais, ištirpdančiais krešulį. Tokiems vaistams priklauso aktivazė (kitaip – alteplazė, rt-pa), urokinazė ir streptokinazė. Jei kateteris užsikemša vaistų nuosėdomis (precipitatais), ištirpdyti kamščiui gali būti naudojamas druskos rūgšties tirpalas. Tai atsitinka gana retai, dažniausiai naudojant nesuderinamus vaistus tuo pačiu metu, arba ilgą laiką taikant intraveninį maitinimą.

 

Kai kada kateteris persilenkia dėl smailaus kampo, susidarančio patekimo į kaklo veną vietoje. Tokiais atvejais skysčiai patenka į kateterį, bet kraujui sunku ištekėti. Ir tėvams, ir slaugytojoms tenka gerokai paplušėti, išbandant įvairias vaiko pozas, kad kraujas ištekėtų. Kitas metodas – išmokyti vaiką vadinamojo Valsalvės manevro, t.y. pastenėti lyg tuštinantis, giliai įkvėpti, pakosėti ar pasijuokti.

 

Nors ir retai, kartais kateteris sulūžta. Jei įskyla ar lūžta kateterio dalis esanti kūne, kuomet jis nenaudojamas, į aplinkinius audinius patenka tik heparinas. Bet jei kateteris sulūžta, kai lašinami dirginantys chemoterapiniai vaistai, šie gali nutekėti ir pažeisti aplinkinius audinius. Išorinėje dalyje kateteriai taip pat gali lūžti. Jei taip atsitinka, užspauskite vamzdelį tarp lūžio vietos ir krūtinės, uždenkite steriliu marlės tamponu ir tuoj pat praneškite gydytojui. Kartais kateterį galima sėkmingai pataisyti.

 

Išorinio kateterio tinkamai priežiūrai svarbi motyvacija ir organizuotumas. Vieta valoma, tvarstoma, o heparinas suleidžiamas, naudojant sterilią techniką. Tvarsčiai prie odos priklijuojami pleistru. Jei jūsų vaikas labai nemėgsta pleistrų ar yra jiems jautrus (verkia nuimant tvarstį, oda paraudonuoja ir suskeldėja), išorinis kateteris nėra geriausias pasirinkimas. Išorinis kateteris nuolatos primena apie vėžio gydymą ir keičia kūno įvaizdį. Ir tėvai, ir vaikas turi susitaikyti su mintimi, kad teks gyventi ir tvarkytis su vamzdeliu, išeinančiu iš krūtinės. Jis pastebimas po plonais drabužiais ar maudymosi kostiumu. Jei yra jaunesnių broliukų ar sesučių, kurie galėtų pastumti ar timptelėti kateterį, „Hickman“ ar „Broviac“ kateteris nėra tinkamas pasirinkimas. Iš kitos pusės, išorinis kateteris dažnai pasirenkamas todėl, kad nereikia adatų, naudojant visiškai neskauda. Tai labai svarbu mažiems vaikams ir visiems kitiems, bijantiems adatų bei skausmo. Pagal kai kuriuos gydymo protokolus, reikalingas dviejų spindžių kateteris (kiek didesnis vamzdelis, padalintas į 2 dalis). Tokiu atveju išorinis kateteris yra vienintelis pasirinkimas. Galiausiai, vaikams, kuriems reikalingas intraveninis gydymas ilgą laiką, ar kuriems planuojama kaulų čiulpų transplantacija, taip pat reikia išorinių veninių kateterių. Dėl išorinio kateterio ribojamas plaukiojimas, kaitinimasis pirtyje, kartais ir maudymasis vonioje ar po dušu.

Naudojami keli skirtingi poodiniai portai, iš kurių labiausiai paplitęs „Port-a cath“ portas. Poodinis portas skiriasi nuo išorinio kateterio tuo, kad jis visas yra po oda. Mažytė metalinė kamera (apie 3 cm skersmens) su guminiu viršeliu, implantuojama po krūtinės oda dešinėje pusėje. Kateteris praeina po oda nuo metalinės kameros (porto) iki stambios venos arti raktikaulio, o toliau venos viduje pasiekia dešinį prieširdį. Kai tik reikia per kateterį suleisti vaistus ar skysčius, slaugytoja įveda specialią adatą per odą į porto guminį viršelį (pertvarą).

 

Poodinis portas implantuojamas operacinėje, naudojant bendrąją nejautrą, per mažiau kaip valandą trunkančią procedūrą. Kartais, vyresniems vaikams, naudojama vietinė nejautra. Chirurgas padaro du pjūvius: vieną krūtinėje, kur bus įdėtas portas, o kitą – kaklo apatinėje dalyje, arti raktikaulio, kur kateteris įeis į veną. Pirmiausia, vienas kateterio galas įvedamas į didelę kraujagyslę ir ja nuvedamas iki dešiniojo prieširdžio. Kitas kateterio galas prakišamas po oda, kur prijungiamas prie porto. Į portą įšvirkščiama skysčio, kad įsitikinti, jog prietaisas veikia gerai. Portas patalpinamas krūtinėje po oda ir prisiuvamas prie po juo esančių raumenų. Tada abu pjūviai užsiuvami. Vienintelis ženklas, rodantis kad yra implantuotas kateteris – du maži randai ir guzelis po oda, kur guli portas.

 

Kateterio veikimas
Kadangi portas yra po oda, norint jį pasiekti tenka pradurti odą. Procedūros metu oda kruopščiai nuvaloma antiseptiku ir per ją bei guminį porto viršų įvedama speciali adata. Adata prijungiama prie trumpo vamzdelio, kuris pakabinamas ant krūtinės. Norint nuskausminti odą, naudojami anesteziniai tepalai ir purškalai. Poodiniai portai turi guminę pertvarą, kuri, ištraukus adatą, savaime užsidaro, ir yra skirta atlaikyti adatų dūrius daugelį metų. Svarbiausia naudoti specialią (nerūdijančią) adatą, nes netinkamos adatos naudojimas gadina pertvarą, o tai gali sukelti skysčio nutekėjimą į audinius.

 

Jei vaiko gydymui kasdien reikia naudoti kateterį, slaugytoja prijungia vamzdelį prie intraveniškai skiriamų skysčių lašinės, o po to užkemša jį steriliu dangteliu, praplovusi fiziologiniu tirpalu. Ten, kur adata įeina į portą, uždedamas permatomas tvarstis. Taip sujungtas portas gali būti iki septynių dienų. Po to, norint išvengti infekcijos, adata turėtų būti išimta, o portas, prireikus, pajungiamas iš naujo. Jei adata ir vamzdelis yra palikti vietoje, svarbu, kad jie būtų gerai pritvirtinti prie krūtinės.

 

Jei portas naudojamas rečiau, tada jis prižiūrimas sekančiai: nuvaloma dūrio vieta, įvedama adata, praplaunama fiziologiniu tirpalu, suleidžiama vaistų arba ištraukiama kraujo, pakartotinai praplaunama fiziologiniu tirpalu, suleidžiama į kateterį heparino, tuomet ištraukiama adata ir uždedamas lipnus tvarstis.

 

Visas portas ir kateteris yra po oda, todėl kasdienė priežiūra nereikalinga. Oda virš porto gali būti prausiama, kaip ir visas likęs kūnas. Reikia dažnai apžiūrėti, ar nėra patinimų, paraudimų ar šlapiavimo. Poodinį portą reikia sujungti ir praplauti fiziologiniu tirpalu bei heparinu mažiausiai kas 30 dienų. Tai dažniausiai sutampa su apsilankymais klinikoje arba kraujo tyrimais. Šią procedūrą paprastai atlieka slaugytoja ar laborantė.

 

Pavojai, esant implantuotam poodiniam portui panašūs kaip ir naudojant išorinius kateterius – tai infekcija, krešuliai, rečiau užsilenkimas ar lūžimas. Jei adata netinkamai įvesta per guminę pertvarą ar pati adata netinkama, į aplinkinius audinius gali nutekėti skysčių.

 

Daugeliu tyrimų įrodyta, kad infekcijos dažnis naudojant poodinius portus yra mažesnis, nei naudojant išorinius kateterius. Poodinio porto infekcijos atveju elgiamasi taip, kaip ir esant išorinio kateterio infekcijai.

 

Šios komplikacijos gana retos, jei taip atsitinka, elgiamasi panašiai, kaip ir su išoriniais kateteriais.

Gydant vėžį, dažni kraujo ėmimai tampa gyvenimo dalimi. Kraujo mėginiai dažniausiai reikalingi klinikiniams ir biocheminiams kraujo tyrimams, kraujo pasėliams. Klinikinis kraujo tyrimas parodo įvairių kraujo ląstelių kiekį, pagal kurį gydytojas vertina vaistų efektyvumą bei vaiko imlumą infekcijai. Biocheminis kraujo tyrimas parodo kraujo skystojoje dalyje (plazmoje) esančių medžiagų kiekį, atspindi inkstų ir kepenų veiklą. Kraujo pasėliai padeda išaiškinti besivystančią bakterinę ar grybelinę infekciją.

 

Klinikiniam kraujo tyrimui užtenka kraujo, paimto iš piršto, tuo tarpu sudėtingesniems tyrimams reikalingas didesnis kraujo kiekis, paimtas iš venos ar jau įvesto veninio kateterio

Daugelis gydytojų automatiškai paskiria kateterio įvedimą, kai tik vaikui diagnozuojamas vėžys, kiti, atvirkščiai, nemėgsta vėžiu sergantiems vaikams naudoti implantuotų kateterių, dar kiti naudoja kateterius tik didelės rizikos pacientams. Aptarkite su gydytoju, kas lėmė jo apsisprendimą vienu ar kitu atveju. Jei dėl kažko abejojate, išsakykite savo nuogąstavimus. Kai kurie vaikai teikia pirmenybę intraveninėms injekcijoms ir lašinėms infuzijoms, o ne implantuotam kateteriui. Be to, ir kai kurie gydytojai, prieš apsisprendžiant, rekomenduoja pabandyti gydymą nenaudojant kateterio.

 

Kad konkrečioje situacijoje būtų lengviau apsispręsti, lentelėje pateikiamos kiekvienos kateterių rūšies teigiamos ir neigiamos savybės. Teisingo ar klaidingo pasirinkimo nėra, be to, kiekvienoje situacijoje galimi keli pasirinkimai, kadangi kiekvienas vaikas, kiekvienas tėvas, kiekviena šeima yra skirtingi.